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    基本医疗保险政策解答

    文章来源:北京人事代理信息网    时间:2018-05-15

    问:个人帐户如何分配? 

    答:职工按2%缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户;

    用人单位缴纳的基本医疗保险费的不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户;

    35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户;

    45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户;

    不满70周岁的退休人员按每人每月100元划入个人帐户。

    70周岁以上的退休人员按每人每月110元划入个人帐户。

    按照2%比例缴费的农民工和个人委托存档人员不建立个人帐户。

     

    问:定点医疗机构如何选择?

     答:参保人员根据个人意愿,原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构,其中必须有一家基层定点医疗机构。

    参保人员确定个人就医定点医疗机构名单时,不必选择定点中医和定点专科和A类定点医院。按照规定,这些医疗机构自动成为北京市全市参保人员的定点医疗机构。

    异地安置或长期派驻外地的参保人员,经过审批,可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内,自主选择两家医疗机构,在北京市选择一家定点医疗机构,作为本人就医的定点医疗机构。

     

    问:如何变更定点医疗机构?

    答:参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的,可在每年5月提交书面申请,由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。

     

    问:参加基本医疗保险人员如何就医?

    答:住院:持本人医疗保险手册,到本人选定的医院就医,支付应由自己应该承担的住院医疗费用。

    门急诊:持本人医疗保险手册就医,用现金支付门急诊医疗费用,妥善保存门诊收费收据、处方底方、药品清单、检查治疗明细。达到起付标准以后交给所在单位、退休人员可以交给自己选定的居住地社保所,由他们向医保中心申报。在职职工报销的医疗费由单位发给本人,退休人员的医疗费打入个人帐户存折。

     

    问:住院费用报销多少?

    答:在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:

    (一)在三级医院发生的医疗费用:

     1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;

    2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

    3.超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。

    (二)在二级医院发生的医疗费用:

    1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;

     2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;

     3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

     (三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:

     1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

     2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%;

    3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

    退休人员的个人支付比例为职工个人支付比例的60%。目前,统筹基金支付的最高限额为7万元,超过最高支付限额的住院费用及治疗三种特殊病的门诊费用,大额医疗互助资金支付70%,个人支付30%,但在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

     

    问:门诊、急诊费用报销多少?

    答:门诊、急诊医疗费用有两种情况:

    一是急诊抢救留观并收入住院,住院前7天的医疗费用。待病人出院后次月由单位上报区县医保中心,与本次住院费用一同结算。也就是享受住院待遇。

    二是其他的门诊、急诊费用报销情况如下:

    大额医疗互助起付金额职工为2000元,退休人员为1300元。

    职工2000元以上的费用报销50%。

    70周岁以下退休人员1300元以上的费用报销70%。

    70周岁以上退休人员1300元以上的费用报销80%。

    大额医疗互助资金每年最多累计报销2万元。

     

    问:退休人员统一补充医疗保险从什么时间开始实施?

    答:该办法自2006年4月1日起实施。

     

    问:哪些人员可以享受退休人员统一补充医疗保险?

    答:参加北京市基本医疗保险的退休人员都可以享受统一补充医疗保险。

     

    问:统一补充医疗保险的报销标准是多少?

    答:基本医疗保险统筹基金支付范围内(不含起付标准以下部分)及大额医疗费用互助资金支付范围内(不含门诊1300元以下部分)由个人按比例负担的医疗费,由退休人员统一补充医疗保险支付50%。

     

    问:门诊开药量有什么具体规定?

    答:急性病不得超过3日量,慢性病不超过7日量,行动不便的可开两周量;患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。

     

    问:住院的结算期是怎么规定的?

    答:住院治疗不超过90天,每次住院为一个结算期,按实际天数结算医疗费;超过90天,以90天为一个结算期,90天以后为另一个结算期。

    患三种特殊病人员(恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药)经过特殊病审批后,其发生的医疗费用每360天为一个结算期,包括在此期间治疗特殊病的门诊、住院费用和治疗其他疾病发生的住院费用。

     

    问:药品清单内标示“无自付”“有自付”“全自付”表示什么意思?

    答:“无自付”表示个人不需负担;

    “有自付”表示个人个人负担10%;

    “50%自付”表示个人个人负担50%;

    “全自付”表示个人全部负担。


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